Ca lâm sàng “hiếm gặp” từ cơn đau bụng bất ngờ

Bệnh nhân nữ 77 tuổi, có tiền sử đái tháo đường và Parkinson được chẩn đoán sỏi túi mật nhiều năm nhưng không phẫu thuật. Bệnh diễn biến 3 ngày trước nhập viện với triệu chứng khởi phát là đau bụng âm ỉ thượng vị, quanh rốn tăng dần lên, có cơn đau quặn kèm theo buồn nôn và nôn dịch xanh.

Bệnh nhân được đưa đến Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng bụng chướng, ấn đau vùng quanh rốn, không có phản ứng thành bụng, không có quai ruột nổi.

Ngay lập tức, các bác sĩ của Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa đã tiến hành các thăm dò cần thiết. Kết quả X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu các quai ruột giãn hơi.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT scan) đã xác định rõ ràng tình trạng tắc ruột. Hình ảnh CT cho thấy giãn các quai ruột non quanh rốn kích thước 36mm có mức dịch khí, vị trí chuyển tiếp có dị vật cản quang hình tròn kích thước 23mm.

Đồng thời, túi mật thành dày nhẹ, chứa khí có đường thông với tá tràng. Đây chính là “bộ ba dấu hiệu Rigler” điển hình của tắc ruột do sỏi mật, bao gồm: hình ảnh khí trong đường mật (pneumobilia); tắc ruột non với mức nước-khí; và hình ảnh sỏi mật lạc chỗ trong lòng ruột.

Với chẩn đoán xác định tắc ruột do sỏi mật/Đái tháo đường, Parkinson, bệnh nhân được đặt sonde dạ dày, truyền dịch, kháng sinh trước mổ để ổn định tình trạng. Sau một ngày điều trị nội khoa, bệnh nhân được phẫu thuật.

Quá trình trong mổ, các phẫu thuật viên phát hiện trong ổ bụng có 500ml dịch vàng trong, các quai ruột non giãn ứ đọng hơi và dịch, cách góc hồi manh tràng 1m có dị vật cứng chiếm hết lòng ruột, quai ruột phía sau xẹp.

Túi mật viêm teo dính vào tá tràng có đường rò túi mật hành tá tràng mặt trước kích thước 2cm. Viên sỏi túi mật hình tròn màu xanh đen kích thước khoảng 25mm đã được lấy ra khỏi lòng ruột.

Sau khi loại bỏ viên sỏi, các bác sĩ đã tiến hành cắt túi mật và khâu lỗ rò hành tá tràng hai. Túi mật sau khi cắt rời được sinh thiết tức thì cho kết quả tổn thương viêm mạn tính và không có tế bào ác tính.

Diễn biến sau mổ của bệnh nhân rất ổn định, bệnh nhân trung tiện vào ngày thứ 2, đại tiện phân lỏng vào ngày thứ 3. Dẫn lưu dưới gan không có dấu hiệu rò tiêu hóa hay rò mật, được rút bỏ vào ngày thứ 5. Ca bệnh này là một minh chứng sống động cho việc bỏ lỡ cơ hội điều trị khi bệnh còn chưa biến chứng.

BS Vũ Xuân Vinh, Trung tâm phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai cho biết, tắc ruột do sỏi túi mật (gallstone ileus) là một trong những nguyên nhân hiếm gặp của tắc ruột cơ học. Biến chứng này xảy ra khi sỏi túi mật lâu ngày không điều trị gây viêm thủng túi mật vào tá tràng, sỏi di chuyển qua đường rò này xuống ruột và gây tắc nghẽn, chủ yếu ở hồi tràng của ruột non.

Nguyên nhân tắc ruột do sỏi mật chiếm khoảng 1-4% các trường hợp tắc ruột ở người lớn và lên đến 25% ở bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh xuất hiện ở người già kèm theo nhiều bệnh nền sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng lâm sàng và phức tạp trong lựa chọn phương án điều trị.

Đây chính là “quả bom nổ chậm” mà nhiều người bệnh không hề hay biết, chỉ đến khi biến chứng xảy ra mới thực sự bộc lộ sự nguy hiểm của nó.

Không nên coi thường sỏi mật

TS.BS Nguyễn Ngọc Hùng, Giám đốc Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa - Bệnh viện Bạch Mai nhấn mạnh: “Trường hợp này một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của việc điều trị sỏi túi mật sớm, ngay từ khi chưa có biến chứng. Ca mổ tắc ruột không phải là quá khó về kỹ thuật nhưng nó đặc biệt ở chỗ nguyên nhân tắc ruột do sỏi mật đã gây ra biến chứng nguy hiểm: Viêm thủng túi mật vào tá tràng và rơi xuống ruột non gây tắc”.

Điều đáng nói là nếu bệnh nhân được điều trị sỏi túi mật từ sớm, trước khi xảy ra biến chứng, việc phẫu thuật sẽ đơn giản hơn rất nhiều, có thể phẫu thuật nội soi ít xâm lấn. Để muộn như trường hợp này, quá trình điều trị trở nên phức tạp hơn, đòi hỏi phẫu thuật mổ mở và có thể đối mặt với nhiều rủi ro sau mổ như rò mật, rò tiêu hóa, nhiễm trùng cao hơn.

Thậm chí, việc chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị tắc ruột do sỏi mật có thể dẫn đến các rối loạn toàn thân nghiêm trọng do mất nước, điện giải gây ra do hội chứng tắc ruột cơ học, thậm chí có thể gây tổn thương ruột dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc.

Tỷ lệ tử vong dao động 15-20%, cao hơn ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh lý nền như suy tim suy thận thường liên quan đến quá trình chẩn đoán muộn và tình trạng suy kiệt của bệnh.

Tiến sĩ Hùng cũng khẳng định: “Để xử lý thành công của ca bệnh này không chỉ nằm ở việc giải quyết hiệu quả tình trạng tắc ruột và các tổn thương phức tạp do sỏi mật gây ra mà còn thể hiện sự phối hợp đồng bộ của đội ngũ y bác sĩ Trung tâm Phẫu thuật Tiêu hóa với các đơn vị khác của Bệnh viện Bạch Mai trong việc đánh giá, quản lý các bệnh lý nền ở bệnh nhân cao tuổi và đưa ra quyết định phẫu thuật tối ưu.

Phẫu thuật là phương pháp điều trị quan trọng, tuy nhiên cần phải quan tâm đến các rối loạn xảy ra trong tình trạng tắc ruột và các bệnh lý nền sẵn có ở bệnh nhân cao tuổi. Phẫu thuật nên cá thể hóa ở từng bệnh nhân dựa trên tình trạng toàn thân, huyết động, điều kiện tại chỗ cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên và gây mê hồi sức”.