Cụ thể, 12 trường hợp không được thanh toán BHYT gồm:
Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước chi trả theo quy định tại Khoản 1, Điều 21, Luật BHYT năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014).
Chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khám tổng quát.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không phục vụ mục đích điều trị bệnh lý.
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, kế hoạch hóa gia đình, nạo – hút – phá thai, trừ trường hợp buộc phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của sản phụ hoặc thai nhi.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị các tật khúc xạ của mắt như lác, cận thị, viễn thị, ngoại trừ người dưới 18 tuổi.
Sử dụng thiết bị y tế thay thế như chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động.
Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong tình huống thảm họa.
Điều trị nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Một điểm mới đáng chú ý trong quy định sắp có hiệu lực là mở rộng phạm vi chi trả BHYT đối với việc điều trị tật khúc xạ mắt (như cận, loạn, viễn thị). Trước đây, chỉ trẻ dưới 6 tuổi mới được thanh toán BHYT cho các trường hợp này. Từ ngày 1/7 tới, người dưới 18 tuổi sẽ được hưởng quyền lợi BHYT khi điều trị các vấn đề này.
Theo các chuyên gia, điều này phù hợp hơn với thực tiễn, vì hiệu quả điều trị tật khúc xạ thường đạt được trong độ tuổi 6–18.
Một nghiên cứu tại Việt Nam năm 2020 cho thấy, Quỹ BHYT hàng năm phải chi:
652,6 tỷ đồng cho điều trị tật khúc xạ 11,1 tỷ đồng cho điều trị lác 3 tỷ đồng cho điều trị sụp mí ở trẻ em dưới 16 tuổi
Khi mở rộng độ tuổi hưởng quyền lợi BHYT, Bộ Y tế ước tính: 734,2 tỷ đồng/năm cho điều trị tật khúc xạ 12,5 tỷ đồng cho điều trị lác 3,4 tỷ đồng cho điều trị sụp mí
Ngoài ra, theo quy định mới, cụm từ “sử dụng vật tư y tế” cũng được điều chỉnh thành “sử dụng thiết bị y tế”, giúp làm rõ hơn các trường hợp không thuộc diện BHYT thanh toán.
Việc không được chi trả BHYT trong 12 trường hợp nêu trên đồng nghĩa với việc người bệnh sẽ phải tự trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, kể cả khi đã tuân thủ quy định khám đúng tuyến.
Người dân nên cập nhật đầy đủ các thay đổi để chủ động tài chính khi có nhu cầu khám chữa bệnh và đảm bảo sử dụng đúng quyền lợi từ BHYT.
