Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) đang bội chi ngày càng lớn, trong 2 năm gần đây thu trong năm đã không đủ bù chi và phải dùng tới Quỹ dự phòng. Một trong các nguyên nhân đe dọa đến sự an toàn của quỹ BHYT là việc quản lý thu – chi còn chưa hiệu quả, nhiều người (bao gồm bác sĩ và người dân) lợi dụng các kẽ hở trong quản lý để trục lợi cho mình. Điều này ảnh hưởng tới quyền lợi của những người khác và hiệu quả của quỹ BHYT bị sụt giảm.

Để khắc phục tình trạng trục lợi quỹ BHYT, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho biết, trong thời gian tới sẽ tăng cường kiểm tra giám sát, sau đó thanh tra và xử lý nghiêm những trường hợp vi phạm lạm dụng kỹ thuật, trục lợi bảo hiểm y tế và đồng thời xử lý vi phạm nếu như cơ quan BHXH từ chối thanh toán hợp lý của bệnh nhân và bệnh viện. Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hiện cũng đang cố gắng xây dựng đề án thay đổi công tác giám định. Trong năm 2018 phấn đấu 100% hồ sơ được thực hiện giám định điện tử để giám sát, tạo điều kiện cho việc thanh toán khám chữa bệnh thuận lợi và minh bạch.

Về phía cơ quan BHXH, với hệ thống thống tin giám định BHYT, các cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trên Cổng dữ liệu để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT.

Đơn cử như bệnh viện Đống Đa (Hà Nội), từ khi áp dụng hệ thống này vào công tác quản lý, bác sĩ và giám định viên BHYT đã có thể dễ dàng tra cứu thông tin người bệnh.

Bác sĩ Nguyễn Thị Phương Thùy- Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp - bệnh viện Đống Đa, Hà Nội cho biết: “Hàng ngày, bệnh viện chuyển dữ liệu lên cơ quan BHXH những trường hợp đã thanh toán và đây cũng là điều kiện thuận lợi cho cơ quan BHXH Hà Nội có thể giám sát, liên thông dữ liệu các cơ sở để có thể phát hiện khám chữa bệnh nhiều lần cũng như là những trường hợp có hành vi trục lợi hay không”.

Theo thống kê của bảo hiểm xã hội Việt Nam, số lượt khám, chữa bệnh và hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đang tăng từng ngày. Nếu như năm 2015, ngành BHXH thanh toán cho khoảng 130 triệu lượt người thì đến năm 2016 đã tăng lên khoảng 148 triệu lượt. Do vậy, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định BHYT đồng bộ sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân.

Đây lần đầu tiên ngành BHXH có một dịch vụ ứng dụng công nghệ thông tin kết nối với toàn bộ hệ thống y tế một cách đồng bộ ngăn chặn hiệu quả các hành vi trục lợi BHYT, tránh tình trạng bội chi quỹ BHYT, tạo điều kiện giúp ngành BHXH giám sát, kiểm tra, quản lý chi phí khám, chữa bệnh BHYT hiệu quả.

Cùng với việc tăng cường cơ sở vật chất, chất lượng nhân lực giám định BHYT, các qui định của pháp luật liên quan đến việc xử lý các hành vi gian lận BHYT cũng được tăng cường, nghiêm khắc hơn.

Cụ thể, theo quy định trong Bộ Luật Hình sự số 100/2015/QH13 có hiệu lực từ 1/1/2018, tại Điều 215 về tội gian lận bảo hiểm y tế quy định:

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10 triệu đồng đến dưới 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 triệu đồng đến dưới 200 triệu đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20 triệu đồng đến 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 2 năm hoặc phạt tù từ 3 tháng đến 2 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100 triệu đồng đến 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 1 năm đến 5 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200 triệu đồng đến dưới 500 triệu đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 5 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500 triệu đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 triệu đồng đến 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 1 năm đến 5 năm.

Như vậy, mức phạt cao nhất với tội gian lận BHYT lên đến 10 năm tù, và mức phạt cao nhất lên đến 200 triệu đồng